医院质管, 百放医院

很多医院认为:所有字段都填了,怎么可能不规范呢?如果这样想就大错特错了!

单个字段填写不规范,主要为填写时未注意某些项目的单位的准确性导致错误,如新生儿出生体重、新生儿入院体重项把单位“g”误为“kg”,或将双胞胎的体重(3500 g、3750 g)填写于同一项下,导致出现极大值“35003750”。其他填写不规范的单个字段还有颅脑损伤患者昏迷时间、实际住院天数、医师姓名等等。

🔎组合字段又该符合什么样的规范呢?

组合字段规范性检测包括编码问题、费用问题、时间问题及其他问题。

1⃣组合字段编码问题:组合字段编码问题规范性检测结果显示,规范率最低的是疾病诊断编码与病理诊断编码之间的逻辑检测,比如主要诊断的类目编码为肿瘤C00~D48时,应有规范的肿瘤形态学附加编码,否则视为编码错误;其次是妊娠与分娩结局逻辑错误,以及主要诊断或主要手术编码选择正确错误。

2⃣组合字段费用问题:总费用与分项费用之和缺乏逻辑性,住院天数与一般医疗服务费缺乏逻辑性,等等。

3⃣组合字段时间问题:质控日期与出院日期、手术及操作日期与入院日期、手术及操作日期与出院日期等存在逻辑错误,尤以手术及操作日期与入院日期填写规范率最低,以至于出现患者尚未入院即行手术或操作的情况。

4⃣组合字段其他问题:主要是31日内再住院目的填写不规范,即有再住院计划,再住院目的却填写“无”。有损伤中毒编码但外部原因填写不规范。其他还包括药物过敏与过敏药物逻辑判断错误、死亡患者尸检与离院方式逻辑判断错误等问题。

其实明眼人都能看出来,上述问题均属于低级错误,只要稍加注意即可避免。

当然,依托专业的病案首页质量检测系统,等于预装了一双慧眼,可帮助您及时识别这些低级错误,避免贻笑大方、遗留后患!

下讲,我们将结合实例探讨组合字段规范性检测中最重要的内容——主要诊断如何选择?敬请关注!