医院质管, 百放医院

2016年11月,原国家卫生计生委主任李斌在第三届世界互联网大会“互联网+智慧医疗”发言时表示,要实现临床数据规范化管理的“四统一”,即统一病案首页的书写规范,统一疾病的分类编码,统一手术操作的编码,统一医学名词术语。她强调:“四统一”对于推动医疗信息在全行业互联互通、无障碍应用具有重大而深远的意义。

毫无疑问,“互联互通、无障碍应用”是医疗大数据时代的必然趋势。而要做到互联互通、无障碍应用,住院病案首页填写必须统一标准!对于病案首页填写质量而言,完整是基础,标准是核心,规范是保障。然而现实是,很多医院病案首页的填写并不标准。

我们对病案首页实施标准性检测即是为了提高医院病案首页填写的标准化程度,在医院不断改进的过程中,使数据归类更加清晰、准确。

所以,请各位小伙伴自带马扎、自备纸巾,我们来剥洋葱:一层一层剥开病案首页标准性检测的“心”,看一看病案首页标准性检测到底都包含哪些项目?

 

💡举例说明:

🔆首页字典代码:住院病案首页部分项目填写说明要求,凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。这些带“□”以及填写说明中有标准的字段代码,我们统称为首页字典代码,包括医疗付费方式、性别、职业等。比如性别字段代码为1男,2女,框内填写代码“1”或“2”即可。但有的医院汉字、代码混用,甚至出现“f”或“m”,造成数据统计遗漏。首页规定的需要使用代码的字段还有婚姻状况、入院途径、入院病情、离院方式等。

🔆出院科室代码:为便于进行学科统计分析,建议医院出院科室采用《医疗机构诊疗科目名录》中的诊疗科目代码。但目前的检测结果显示,出院科室的标准代码使用率最低。由于各医院的出院科室名称及代码不统一,导致医院间的相同科室无法进行数据对比。

🔆疾病和手术编码:对于疾病和手术编码,ICD-10和ICD-9-CM-3作为全世界编码和分类的标准,是不可随意增加或删改的,其中相应的分类结构和前四位数(不含小数点)编码均应视为国际/国家标准,应不折不扣地予以执行。尽管目前全国各级医院疾病和手术与操作编码使用版本尚不统一,但无论采用哪个版本,应保证编码的标准化规范化,与国际通用的基本分类标准保持一致,以保证满足最基本的统计和交流需求。疾病和手术与操作编码填报标准性过低,势必影响医院病种、术种覆盖率的统计,以至无法客观展现医院的收治病种和手术技术水平。

总之,标准的病案首页数据是数据分析的核心,即使医院的病案首页都填写完整了,标准性检测未达标,同样是垃圾数据,无使用价值。

下一讲,我们将讨论标准性检测未达标会给医院造成什么影响?欢迎继续关注哦!