医院质管, 病种付费

一、整体统计分析

1 诊断依据

参考标准:全国高等学校教材《妇产科学(第7版)》。

阴道分娩指征:孕龄≥37周;规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降;临床检查除外臀位和横位。

2 主要操作/主要治疗方式

单胎顺产接生

3 参考编码

3.1 疾病编码

O80  单胎顺产

编码思路:自然临产阴道分娩单胎顺产接生,用O80统计能够涵盖病种及操作。O80既会出现在主要诊断,也会出现在其他诊断,所以在所有诊断中统计O80。手术与操作编码不做合并统计,因为有的顺产产妇没有做任何操作,一旦联合操作如侧切等,统计结果会不全面。另需明确阴道分娩概念,即应包括顺产、难产,难产者可经助产(产钳助产、胎吸助产、臀位助产)后阴道分娩。

3.2 手术与操作编码

4 疾病总体分析

4.1 基本情况(表1)

4.2 住院日分布

三级甲等(三甲)综合医院自然临产阴道分娩(单胎顺产接生)患者平均住院日为3.84 d,患者住院日集中在1~6 d,其中住院日为3 d的患者最多,其次是2 d和4 d。见图1。

二级甲等(二甲)综合医院自然临产阴道分娩(单胎顺产接生)患者平均住院日为3.53 d,患者住院日集中在1~6 d,其中住院日为2 d的患者最多,其次是3 d和4 d。见图2。

4.3 服务效率

服务效率指标以时间比与费用比表示,将某个医院收治自然临产阴道分娩(单胎顺产接生)患者平均住院日与所有上报医院该病种平均住院日对比,所得比值为时间比,同理得出费用比。

三甲综合医院位于第Ⅰ象限的有44家,占比26.67%,费用比及时间比均高于平均值;位于第Ⅱ象限的有42家,占比25.45%,时间比高于平均值但费用比低于平均值;位于第Ⅲ象限的有57家,占比34.55%,费用比及时间比均低于平均值;位于第Ⅳ象限的有22家,占比13.33%,时间比低于平均值但费用比高于平均值。见图3。

 二甲综合医院位于第Ⅰ象限的有19家,占比30.65%;位于第Ⅱ象限的有19家,占比30.65%;位于第Ⅲ象限的有15家,占比24.19%;位于第Ⅳ象限的有9家,占比14.52%。见图4。

4.4 费用结构

位于第Ⅰ象限的三甲综合医院平均住院费用为5208.85元,其中医疗费用占31.30%,药品、耗材和血液类费用占26.28%,管理费用占21.61%,医技费用占15.74%;第Ⅱ象限的医院平均住院费用为3460.79元,医疗费用占38.62%,管理费用占20.95%,药品、耗材和血液类费用占19.77%,医技费用占15.33%;位于第Ⅲ象限的医院平均住院费用为3262.35元,医疗费用占40.03%,医技费用占20.64%,药品、耗材和血液类费用占19.20%,管理费用占15.23%;处于第Ⅳ象限的医院平均住院费用为4894.92元,医疗费用占36.68%,药品、耗材和血液类费用占23.00%,医技费用占20.98%,管理费用占14.82%。四个象限的医院均以护理费用占比最低。费用结构分析见图5。

位于第Ⅰ象限的二甲综合医院平均住院费用为3911.87元,其费用结构显示占比最高的3类为医疗费用、药品、耗材和血液类费用和管理费用,分别占43.20%、20.65%、15.60%;第Ⅱ象限的医院平均住院费用为2157.49元,医疗费用占38.35%,医技费用占21.48%,管理费用占20.78%;第Ⅲ象限的医院平均住院费用为1904.83元,医疗费用占41.87%,药品、耗材和血液类费用占18.35%,管理费用占16.41%;第Ⅳ象限的医院平均住院费用为3052.60元,医疗费用占33.97%,管理费用占21.23%,医技费用占17.63%,药品、耗材和血液类费用占16.93%。四个象限的医院均以护理费用占比最低。费用结构分析见图6。

4.5 离院方式

三甲和二甲综合医院均以第Ⅱ象限的医院自然临产阴道分娩(单胎顺产接生)医嘱离院率最高。三甲综合医院中处于第Ⅰ和第Ⅲ象限的医院死亡患者占比最高。二甲综合医院无该病种死亡病例。详见表2。

5 病种住院费相关因素分析

5.1 住院日

由图7可见三甲综合医院自然临产阴道分娩(单胎顺产接生)患者住院日在20 d内,随着住院日延长,住院费用相应增多。二甲综合医院该病种患者住院日在35 d内,随住院日延长,住院费用相应增多。住院日为影响住院费用的主要因素。三甲综合医院住院日超过20 d、二甲综合医院住院日超过35 d时,住院费用呈较大波动状态,需结合实际具体分析。

5.2 医疗付款方式

自然临产阴道分娩(单胎顺产接生)患者不同医疗付款方式费用对比结果显示,三甲综合医院平均住院费用最高的为“其他社会保险”患者,而二甲综合医院平均住院费用最高的是“商业医疗保险”患者。见表3。

5.3 年龄

自然临产阴道分娩(单胎顺产接生)患者不同年龄段住院费用对比,三甲和二甲综合医院均以≥40岁组平均住院费用最高,但各年龄段差别很小。见表4。

5.4 入院途径

三甲综合医院中,自然临产阴道分娩(单胎顺产接生)患者平均住院费用较高的入院途径显示为“门诊”,其次是“急诊”入院者;而二甲综合医院入院途径为“其他”的患者平均住院费用较高。见表5。

5.5 转科

患者因病情需要进行转科治疗是很常见的医疗行为,一般情况同一病种转科患者平均住院费用高于未转科患者。但本组数据显示,三甲和二甲综合医院自然临产阴道分娩(单胎顺产接生)转科患者平均住院费用和平均住院日均低于未转科患者。见表6。

5.6 其他诊断数量

以自然临产阴道分娩(单胎顺产接生)为主要诊断,随着其他诊断填写数量增加,患者住院费用逐渐增多,考虑患者可能合并症、并发症较多,病情相对严重,导致住院费用相应增加。见图8。

二、某家医院统计分析

某三级甲等综合医院2016年收治自然临产阴道分娩单胎顺产接生患者的各项指标分析如下(图9~12):

该院处于第Ⅰ象限,表明该院收治自然临产阴道分娩单胎顺产接生患者的平均住院费用及平均住院日均高于总体均值。

该院2016年收治自然临产阴道分娩单胎顺产接生患者344人次,高于所有医院的25分位值但低于50分位值。该院医嘱离院率为99.42%,高于总体的91.62%;医嘱转院率0.29%,高于总体的0.07%;其他方式离院率0.29%,低于总体均值;无死亡患者。

该院2016年收治自然临产阴道分娩单胎顺产接生患者的平均住院费用为5047.01元,高于平均住院费用的75分位值(4740.77元);分析费用结构可见该院人力费占比最高(45.53%),高于总体均值(43.1%);药费、耗材费、其他类费用均高于总体均值;诊断类、血液和血液制品类费用占比低于总体均值。该院自然临产阴道分娩单胎顺产接生出院患者中住院费用高于平均费用的有314人,占该院自然临产阴道分娩单胎顺产接生出院患者的91.28%,人均超出1087.64元。意味着按照医保付费“定额包干、超支自付、结余归己”的原则,该院超过90%的自然临产阴道分娩(单胎顺产接生)患者给医院带来经济负担。仅这一类患者,医院需自行负担的费用就超过340万元(假设医保付费标准为总体均值,仅作举例说明,不代表医保付费依据)。

该院2016年收治自然临产阴道分娩单胎顺产接生患者平均住院日为4 d,高于所有该病种住院日的50分位值但低于75分位值;其中高于平均住院日的有216人,占该院所有该病种出院人次的62.79%,人均超出0.77 d。